Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации,
утв. приказом ФМС России от 22 апреля 2013 г. № 214

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)	

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным
должностным лицом)	

Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии

(35х45 мм)	
«		»		20		 г.			
Начальник					
	(наименование территориального органа ФМС России)				
									
			(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		 г.	М. П.		

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной

на	20		год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002	
№ 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением		

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)		
	(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского	
	
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае	
	
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)	
	
2. Число, месяц, год и место рождения		
	
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели

прежде)		
	
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)	
4. Пол		
	(мужской, женский)	
5. Документ, удостоверяющий личность		
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	
	
6. Национальность		
	(указывается по желанию)	
7. Вероисповедание		
	(указывается по желанию)	
8. Адрес места пребывания, номер телефона		

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории

Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)		
	
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)	
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
	
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и	
	
документ, подтверждающий нетрудоспособность)	
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

(членом семьи участника Государственной программы)		
	(если да, то указывается номер	
	
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)	
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название

профессии, направление подготовки		
	
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда	
	
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)	
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)		
	(номер диплома, дата и место выдачи)	
14. Семейное положение		
	(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),	
	
номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)	
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень
родства	Фамилия,
имя, отчество	Дата и
место
рождения	Гражданство
(подданство)	Страна
проживания и
адрес	Место работы,
учебы	

						

						

						

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу):

Дата (месяц и год)	Должность с указанием
организации	Адрес места работы (страна,
город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

				

				

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
	
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)	
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации		
	
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого

преступления за пределами Российской Федерации		
	
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)	
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства		

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

	

	

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в			
			
	(наименование территориального органа ФМС России)		
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации».	
			
	(подпись заявителя, Ф.И.О.)		

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

«		»		20		г.			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		 г.	

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)