Приложение № 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ 
от 27.07.2007 № 993, от 07.12.2012 № 1608,
от 06.08.2014 № 551)

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию) (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о ребенке (недееспособном лице)
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство  
(где, когда и на каком основании приобретено)

5. Место жительства  

(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении  

(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)  

(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства  

(номер документа, дата и место выдачи)

Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество  

10. Число, месяц, год и место рождения  

11. Гражданство  

12. Место работы, должность  

13. Семейное положение   
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 
14. Фамилия, имя, отчество  

15. Число, месяц, год и место рождения  

16. Гражданство  

17. Место жительства  

(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон  

(должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя  

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона 
“О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

(подпись другого усыновителя, дата)
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).	
			
	(специальное звание , должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,		
			
	принявшего документы)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.	
Начальник 			
	(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)		
							
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.