Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в Российской Федерации,
утв. приказом ФМС России от 22 апреля 2013 г. № 215

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ,
ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ
ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)	

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным
должностным лицом)	

Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии

(35х45 мм)	
выдан	«		»		20		 г.			
Начальник					
	(наименование территориального органа ФМС России)				
									
			(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		 г.	М. П.		

Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть).
Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опе-куном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)		
	
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) или латинского алфавитов,	
	
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения)	
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения		
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имел

прежде)		
6. Документ, удостоверяющий личность		
	(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения	
	
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа)	
7. Национальность		
	(указывается по желанию)	
8. Вероисповедание		
	(указывается по желанию)	
9. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого

преступления за пределами Российской Федерации		
	(если да, то где и когда)	
	
10. Адрес места жительства (пребывания)		

«		»		20		г.			
		(подпись)	

Сведения о законном представителе:
11. Фамилия, имя, отчество		
	(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,	
	
причину и дату их изменения)	
12. Число, месяц, год рождения		13. Пол		
14. Место рождения		
15. Место жительства (пребывания)		
	(индекс, республика, край, область,	
	
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира	
	
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)	
16. Документ, удостоверяющий личность		
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	
	
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)		
	
(серия, номер и дата выдачи)	
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)		
	
(серия, номер и дата выдачи)	
19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть)		
	
(серия, номер и дата выдачи)	

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

	

С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

			20		г.			
(дата подачи заявления проставляется
законным представителем
в присутствии должностного лица)		(подпись законного представителя
проставляется в присутствии
должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		 г.	

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)